ACTH stimulatietest
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Indicaties
Hond en kat
- Diagnose van iatrogeen hyperadrenocorticisme
- Diagnose van hypoadrenocorticisme (Addison)
- Monitoring van trilostane of mitotane therapie
- Screening van hyperadrenocorticisme (Cushing)
Paard
- Diagnose van hypoadrenocorticisme (Addison)
Protocol
In België is het synthetisch ACTH tetracosactide onder de naam Synacthen verkrijgbaar. Dit is exact hetzelfde als Cortrosyn, waarnaar men vaak in angelsaksische bronnen verwijst, maar veel goedkoper.
Er bestaat ook een vloeibare vorm van synthetisch ACTH (gel), niet beschikbaar in België, maar volledig gelijkwaardig. Bij honden bleek het dezelfde resultaten op te leveren en werd aangenomen dat gel en gelyofiliseerd product uitwisselbaar kunnen gebruikt worden[1]. Alleen is het nog duurder en is er niets bekend over stabiliteit wanneer gealiquoteerd (zie hieronder) noch over alternatieve IM toediening. Nog andere middelen vertoonden een duidelijk afwijkende farmacokinitiek.[2] Interpretatie kan moeilijk of onmogelijk worden wanneer deze of andere middelen gebruikt worden of op andere wijze van het protocol afgeweken wordt.
Indien behandeling met cortico’s levensnoodzakelijk is (bvb. Addison crisis), gebruik dan dexamethasone. Anders de test minstens 2-3d uitstellen.
Kostverlagende maatregelen
Omdat Cortrosyn veel duurder is, zal men ook diverse tips terugvinden om er zo spaarzaam mogelijk mee om te gaan:
- een dosis van 5 µg/kg is voldoende voor een maximale respons (hogere dosering is veilig maar overbodig)[3];
- na reconstitutie aliquoteren in 25 tot 50 µg dossisen in insulinespuitjes;
- en vervolgens invriezen bij -20°C voor een stabiliteit tot 6m of in de frigo bij 4°C voor een stabiliteit tot 4m[4];
- niet in een glazen recipiënt bewaren (de molecule adhereert aan glas);
- na ontdooien niet terug invriezen, ook geen nofrost diepvriezer gebruiken (warmt regelmatig automatische op).
Dit is ook allemaal van toepassing op Synacthen, maar gezien de lage kostprijs kan men even goed een halve ampul (125 µg) geven aan een kat of kleine hond en een volledige (250 µg) aan een grote hond.
 | Synacthen is opnieuw beschikbaar in België. (Nov 2015) |
Hond[5]
- Neem een basaal serumstaal
- Injecteer 5 µg/kg synthetisch ACTH (lees ook Kostverlagende maatregelen) IV of IM
- Neem een tweede serumstaal na 1u
- Monitoring trilostane: 4-6u post-pil, 10-14d, 4w, 12w, om de 3-6m of 10-14d na elke dosiswijziging
Kat[6]
- Neem een basaal serumstaal
- Injecteer 5 µg/kg synthetisch ACTH (lees ook Kostverlagende maatregelen) IV (hogere piek)
- Neem een tweede serumstaal na 1u
- De absorptie bij SC toediening is slecht
- IM toediening is pijnlijk en wordt niet goed verdragen door katten
- Monitoring trilostane: 4-6u post-pil, 10-14d, 4w, 12w, om de 3-6m of 10-14d na elke dosiswijziging
Paard[7]
- Neem een basaal serumstaal
- Injecteer 0.1 µg/kg synthetisch ACTH IV
- Neem een tweede staal na 30 min
Referentie-interval
Zie interpretatie.
Conversie
Interpretatie
Hond
Zoals bij elke monitoring is het van belang de staalname zoveel mogelijk in dezelfde omstandigheden uit te voeren (zelfde tijdstip, zelfde bloednametechniek). Voor trilostane wordt een afname 4-6u na de laatste dosis vooropgesteld, bovendien is het vetoplosbaar en is een inname samen met voedsel aanbevolen. De productconcentratie en wellicht ook het effect op de cortisolspiegel zal na een nuchtere inname lager uitvallen.
| Resultaat | Besluit |
|---|---|
| <2 µg/dL | Hypoadrenocorticisme |
| 2 - 6 µg/dL | Hypoadrenocorticisme mogelijk |
| >6 µg/dL | Hypoadrenocorticisme uitgesloten |
| <8 µg/dL | Iatrogeen hyperadrenocorticisme |
| 18 - 24 µg/dL | Suggestief voor spontaan hyperadrenocorticisme |
| >24 µg/dL | Sterk suggestief voor spontaan hyperadrenocorticisme |
Hypoadrenocorticisme
Alle honden met primair, secundair of atypisch hypoadrenocorticisme hebben een lage basale cortisolwaarde (<2 µg/dL).[8] Na stimulatie stijgt de concentratie niet of amper (<3µg dL). Daarom is het de gouden standaard om Addison aan te tonen.
Iatrogeen hyperadrenocorticisme
Deze diagnose kan gesteld worden bij een laag normale of onderdrukte ACTH respons bij honden met klinische tekens in combinatie met een recente voorgeschiedenis van glucocorticoïden.
Spontaan hyperadrenocorticisme
Het principe berust op het feit dat een hyperplastische of tumorale bijnierschors een grotere cortisolreserve heeft dan een normale bijnier.[9]
De testspecificiteit bedraagt 85%. Sommige klinisch normale honden en dieren met andere chronische ziekten reageren met een abnormale verhoging. De gevoeligheid bedraagt 80% voor hypofyse-afhankelijke Cushing (HAC) en slechts 56% voor bijniertumoren (BT). 20% HAC gevallen worden niet onderkent en nog eens een 20% reageert slechts borderline. Men kan geen onderscheid maken tussen HAC (85-90% van de gevallen) en BT (10-15%). Diagnostisch scoort deze test met ander woorden niet zo goed en is in de meeste gevallen een LDDST efficiënter.
Indien het resultaat niet diagnostisch is, maar de symptomen sterk verdacht, is een LDDST aangeraden.
Kat
<2 µg/dL (<50 nmol/L) Hypoadrenocorticisme 2 - 6 µg/dL Hypoadrenocorticisme mogelijk >6 µg/dL Hypoadrenocorticisme uitgesloten <6 µg/dL (<165 nmol/L) Iatrogeen HAC 12 - 15 µg/dL (330 - 410 nmol/L) Suggestief voor spontaan HAC >15 µg/dL (> 410 nmol/L) Sterk suggestief voor spontaan HAC
Bij katten is de test niet zo gevoelig voor de diagnose van HAC: slechts 50 - 65% van de gevallen kunnen hiermee aangetoond worden. Bovendien kunnen ook katten met andere chronische aandoeningen positief blijken.
Monitoring
Trilostane
De startdosis vermeld in de bijsluiter is 3-6 mg/kg sid. Om bijwerkingen te voorkomen, vooral bij kleine honden, werd bij consensus een verlaagde dosis van 2-5 mg/kg (2.5 mg/kg), sid vooropgesteld.[10] Reformulatie kan noodzakelijk zijn aangezien de tabletten niet verdeeld mogen worden. Bid therapie (mits reformulatie van de tabletten) kan uitkomst bieden bij gevallen die onder controle lijken adhv de stimulatietest maar het klinisch niet zijn. [11]
Volgend beslissingsschema werd opgesteld op basis van de post-ACTH cortisol metingen[12]:
| Post-ACTH cortisol | Maatregel |
|---|---|
| <0.7 µg/dL | stop behandeling niet herbeginnen tenzij tekens van hyperadrenocorticisme |
| 0.7 - 1.5 µg/dL | stop behandeling gedurende minstens 48u, herbegin aan de helft van de vorige dosis, hercontroleer na 10-14d |
| 1.5 - 5.5 µg/dL | met klinische beterschap, therapie onder controle, hertest om de 3-6m |
| 1.5 - 5.5 µg/dL | zonder klinische beterschap, stap over naar bid therapie (zelfde dagdosis), hercontroleer na 10-14d |
| 5.5 - 9 µg/dL | overweeg een dosisverhoging van 50% indien geen klinische beterschap, hercontroleer na 10-14d |
| >9 µg/dL | verhoog de dosis met 50% tot 100%, hercontroleer na 10-14d |
Paard
De post-ACTH cortisol concentratie moet minstens verdubbeld zijn.
Referenties
- ↑ Cohen & Feldman: Comparison of IV and IM formulations of synthetic ACTH for ACTH stimulation tests in healthy dogs. J. Vet. Intern. Med. 2012;26:412-4. PMID: 22268452. DOI.
- ↑ Kemppainen et al.: Use of compounded adrenocorticotropic hormone (ACTH) for adrenal function testing in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2005;41:368-72. PMID: 16267060.
- ↑ Kerl et al.: Evaluation of a low-dose synthetic adrenocorticotropic hormone stimulation test in clinically normal dogs and dogs with naturally developing hyperadrenocorticism. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1999;214:1497-501. PMID: 10340075. Martin et al.: Effect of low doses of cosyntropin on serum cortisol concentrations in clinically normal dogs. Am. J. Vet. Res. 2007;68:555-60. PMID: 17472457. DOI.
- ↑ Frank & Oliver: Comparison of serum cortisol concentrations in clinically normal dogs after administration of freshly reconstituted versus reconstituted and stored frozen cosyntropin. J. Am. Vet. Med. Assoc. 1998;212:1569-71. PMID: 9604025.
- ↑ Kemppainen et al.: Use of compounded adrenocorticotropic hormone (ACTH) for adrenal function testing in dogs. J Am Anim Hosp Assoc 2005;41:368-72. PMID: 16267060.
- ↑ Peterson & Kemppainen: Dose-response relation between plasma concentrations of corticotropin and cortisol after administration of incremental doses of cosyntropin for corticotropin stimulation testing in cats. Am. J. Vet. Res. 1993;54:300-4. PMID: 8381628.
- ↑ Stewart et al.: Validation of a low-dose ACTH stimulation test in healthy adult horses. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2011;239:834-41. PMID: 21916767. DOI.
- ↑ Lifton et al.: Glucocorticoid deficient hypoadrenocorticism in dogs: 18 cases (1986-1995). J. Am. Vet. Med. Assoc. 1996;209:2076-81. PMID: 8960190. Klein & Peterson: Canine hypoadrenocorticism: part II. Can. Vet. J. 2010;51:179-84. PMID: 20436864.
- ↑ Adrenocortical function. Clinical Biochemistry of Domestic Animals, 6th ed., 2008, 605-622. B.P. Meij, J.A. Mol.; ISBN 9780123704917
- ↑ Vetoryl Consensus Meeting, Amsterdam, 19 April 2006
- ↑ Vaughan et al.: Evaluation of twice-daily, low-dose trilostane treatment administered orally in dogs with naturally occurring hyperadrenocorticism. J. Am. Vet. Med. Assoc. 2008;232:1321-8. PMID: 18447776. DOI.
- ↑ Neiger et al.: Trilostane treatment of 78 dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism. Vet. Rec. 2002;150:799-804. PMID: 12120922. Braddock et al.: Trilostane treatment in dogs with pituitary-dependent hyperadrenocorticism. Aust. Vet. J. 2003;81:600-7. PMID: 15080470.
Links
- Info Synacthen in het BCFI repertorium (het groene boekje)
- Info Trilostane in het BCFI repertorium (het blauwe boekje)
- Info Vetoryl® Dechra
- Trilostane: A therapeutic consideration for canine hyperadrenocorticism, Audrey K. Cook, Department of Small Animal Clinical Sciences, Texas A&M University
- Artikels op Pubmed over honden in de laatste 12 maanden
- Artikels op Pubmed over katten in de laatste 12 maanden
- Artikels op Pubmed over paarden in de laatste 12 maanden
