ACTH stimulatietest
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Inhoud
Indicaties
Hond
- Diagnose van Cushing (hyperadrenocorticisme)
- Diagnose van Addison (hypoadrenocorticisme)
- Monitoring van trilostane of mitotane therapie
Kat
- Diagnose van Cushing (hyperadrenocorticisme)
- Diagnose van Addison (hypoadrenocorticisme)
- Monitoring van trilostane of mitotane therapie
Paard
Protocol
In België is het synthetisch ACTH tetracosactide onder de naam Synacthen verkrijgbaar. Dit is exact hetzelfde als Cortrosyn, waarnaar men vaak in angelsaksische bronnen verwijst, maar veel goedkoper.
Er bestaat ook een vloeibare vorm van synthetisch ACTH (gel), niet beschikbaar in België, maar volledig gelijkwaardig. Bij honden bleek het dezelfde resultaten op te leveren en werd aangenomen dat gel en gelyofiliseerd product uitwisselbaar kunnen gebruikt worden[1]. Alleen is het nog duurder en is er niets bekend over stabiliteit wanneer gealiquoteerd (zie hieronder) noch over alternatieve IM toediening.
Kostverlagende maatregelen
Omdat Cortrosyn veel duurder is, zal men ook diverse tips terugvinden om er zo spaarzaam mogelijk mee om te gaan:
- een dosis van 5 µg/kg is voldoende voor een maximale respons (hogere dosering is veilig maar overbodig)[2];
- na reconstitutie aliquoteren in 25 tot 50µg dossisen in insulinespuitjes;
- en vervolgens invriezen bij -20°C voor een stabiliteit tot 6m of in de frigo bij 4°C voor een stabiliteit tot 4m[3];
- niet in een glazen recipiënt bewaren (de molecule adhereert aan glas);
- na ontdooien niet terug invriezen, ook geen nofrost diepvriezer gebruiken (warmt regelmatig automatische op).
Men kan dit ook allemaal toepassen op Synacthen, maar gezien de lage kostprijs kan men even goed een halve ampul (125 µg) geven aan een kat of kleine hond en een volledige (250 µg) aan een grote hond.
Indien behandeling met cortico’s levensnoodzakelijk is (bvb. Addison crisis), gebruik dan dexamethasone. Anders de test minstens 2-3d uitstellen
Hond[4]
- Neem een basaal serumstaal
- Injecteer 5 µg/kg (lees ook Kostverlagende maatregelen) IV of IM
- Neem een tweede serumstaal na 1u
Monitoring trilostane: 2-3u post-pil, 7-14d, 4w, 12w, om de 3m
Monitoring ketoconazole: 2w na inductie, om de 3-6m bij onderhoudsdosis
Kat[5]
- Neem een basaal serumstaal
- Injecteer 5 µg/kg (lees ook Kostverlagende maatregelen) IV (hogere piek)
- Neem een tweede serumstaal na 1u
- de absorptie bij SC toediening is slecht
- IM toediening is pijnlijk en wordt niet goed verdragen door katten
Paard
250 µg/dier iv, basaal staal + 2h p.i.[6]
Referentie-interval
| Laag | Hoog | Eenheid | Laag | Hoog | Eenheid | ||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Hond | 8 | 18 | µg/dL | 221 | 497 | nmol/L | |
| Kat | 6 | 12 | µg/dL | 166 | 331 | nmol/L |
Conversie
µg/dL x 27.586 = nmol/L
nmol/L x 0.0362 = µg/dL
Interpretatie
Het principe berust op het feit dat een hyperplastische bijnierschors (tgv chronische stimulatie of tumorale woekering) een grotere cortisolreserve heeft dan een normale bijnier.[7] Het ACTH-effect op de bijnier is zeer snel: binnen enkel minuten kan men verhoogde waarden meten in de bijniervene.
Hond
<2 µg/dL (<50 nmol/L) Hypoadrenocorticisme 2 - 6 µg/dL Hypoadrenocorticisme mogelijk >6 µg/dL Hypoadrenocorticisme uitgesloten <8 µg/dL (<220 nmol/L) Iatrogeen HAC 18 - 24 µg/dL (500 - 660 nmol/L) Suggestief voor spontaan HAC >24 µg/dL (>660 nmol/L) Sterk suggestief voor spontaan HAC
De test is specifiek (85 - 100%) en gevoelig (67 - 80%) voor Cushing, maar dit laatste daalt snel tot 56% i.g.v. bijniertumoren. 15-20% van de dieren met HAC worden met deze test niet duidelijk geïndentificeerd. Indien het resultaat normaal is, maar de symptomen sterk verdacht, is een LDDST aangeraden. Sommige klinisch normale honden en dieren met andere chronische ziekten (ongecontroleerde diabetes mellitus, pyometra, portosystemische shunt) reageren met een verhoging. Een normale respons sluit hypoadrenocorticisme uit ?
Kat
<2 µg/dL (<50 nmol/L) Hypoadrenocorticisme 2 - 6 µg/dL Hypoadrenocorticisme mogelijk >6 µg/dL Hypoadrenocorticisme uitgesloten <6 µg/dL (<165 nmol/L) Iatrogeen HAC 12 - 15 µg/dL (330 - 410 nmol/L) Suggestief voor spontaan HAC >15 µg/dL (> 410 nmol/L) Sterk suggestief voor spontaan HAC
Bij katten is de test niet zo gevoelig voor de diagnose van HAC: slechts 50 - 65% van de gevallen kunnen hiermee aangetoond worden. Bovendien kunnen ook katten met andere chronische aandoeningen positief blijken.
Monitoring
Een goed gecontroleerd HAC heeft <6 µg/dL post-ACTH, waarden >10 µg/dL gaan heel waarschijnlijk gepaard met symptomen. De targetconcentratie ligt tussen de 2-6 µg/dL. Een eerste evaluatie gebeurt na 7-14d. Vervolgens op 4w, 12w en dan om de 3m.
Klinische verbetering, 2-6 µg/dL = behandeling ongewijzigd voortzetten Geen klinische verbetering, 2-6 µg/dL = dosis verhogen of herevalueren na 4w Geen klinische verbetering, >6 µg/dL = totale dosis verhogen, bid therapie Klinische verbetering, 6-10 µg/dL = behandeling ongewijzigd voortzetten, nauwer monitoren Klinisch inorde, <2 µg/dL = overweeg 5-7d behandelingsstop, herstarten aan lagere dosis Klinisch slecht = therapie stoppen, diagnose herevalueren
Trilostane
Tijdens klinische studies worden de meeste dieren gestabiliseerd met 2-5 mg/kg/d. Als aanvangsdosis wordt vooral bij kleine honden (<10kg) de kleinst mogelijke dosis aangeraden.
Volgend beslissingsschema werd opgesteld voor post-ACTH cortisol metingen:
<1 µg/dL, stop trilostane gedurende 48u, daarna opnieuw met kleinere dosagevorm, hertesten na 2w >5 µg/dL, verhoog dosis met groter dosagevorm, hertesten na 2w 1-5 µg/dL + klinische beterschap, onder controle, hertest om de 3-4m 1-5 µg/dL zonder klinische beterschap, overschakelen naar bid, hertest om de 3-4m
Mitotaan
Een dosis van 40-50 mg/kg geeft meestal binnen de 5-10d resultaat; sommige dieren en vnl in geval van bijniertumoren vertonen slechts een minimale respons na 30d behandeling; ook individuele verschillen in absorptie, metabolisme en microsomale enzyme-inductie door andere geneesmiddelen kunnen een invloed hebben op de efficaciteit. Wanneer na initiële therapie de cortisolspiegel post-ACTH <2 µg/dL bedraagt en het dier klinisch gezond is, wordt de onderhoudstherapie ingesteld maar verlaagd tot 25 mg/kg. Bedraagt de post-ACTH waarde <2 µg/dL maar is het dier systemisch ziek, moet de behandeling gestopt worden en prednisone toegediend worden.
Ketoconazole
Initieel 5 mg/kg bid gedurende 7d, indien geen problemen 10 mg/kg bid gedurende 7d. Bereikt men met deze dosis geen post-ACTH cortisolspiegel <5 µg/dL mag men tot 15 mg/kg bid gaan. Bij tekens van anorexie, depressie, braken of diarree onmiddellijk stoppen en starten met prednisolone. Voor ketoconazole en metyrapone is de reductie na ACTH-stimulatie evenredig aan de mate waarin de cortisolsynthese geïnhibeerd wordt. 25% van de dieren reageert niet.
Referenties
- ↑ <pubmed>22268452</pubmed>
- ↑ <pubmed>10340075,17472457</pubmed>
- ↑ <pubmed>9604025</pubmed>
- ↑ <pubmed>16267060</pubmed>
- ↑ <pubmed>8381628</pubmed>
- ↑ Pituitary-independent Cushing's syndrome in a horse. van der Kolk JH, Ijzer J, Overgaauw PA, van der Linde-Sipman JS. Equine Vet J. 2001 Jan;33(1):110-2.
- ↑ Adrenocortical function. Clinical Biochemistry of Domestic Animals, 6th ed., 2008, 605-622. B.P. Meij, J.A. Mol.
