ACTH stimulatietest: verschil tussen versies

Versie van 18 sep 2012 om 13:00

Indicaties

Hond en kat

• Diagnose van iatrogeen hyperadrenocorticisme
• Diagnose van hypoadrenocorticisme (Addison)
• Monitoring van trilostane of mitotane therapie
• Screening van hyperadrenocorticisme (Cushing)

Paard

Protocol

In België is het synthetisch ACTH tetracosactide onder de naam Synacthen verkrijgbaar. Dit is exact hetzelfde als Cortrosyn, waarnaar men vaak in angelsaksische bronnen verwijst, maar veel goedkoper.

Er bestaat ook een vloeibare vorm van synthetisch ACTH (gel), niet beschikbaar in België, maar volledig gelijkwaardig. Bij honden bleek het dezelfde resultaten op te leveren en werd aangenomen dat gel en gelyofiliseerd product uitwisselbaar kunnen gebruikt worden^[1]. Alleen is het nog duurder en is er niets bekend over stabiliteit wanneer gealiquoteerd (zie hieronder) noch over alternatieve IM toediening.

Kostverlagende maatregelen

Omdat Cortrosyn veel duurder is, zal men ook diverse tips terugvinden om er zo spaarzaam mogelijk mee om te gaan:

• een dosis van 5 µg/kg is voldoende voor een maximale respons (hogere dosering is veilig maar overbodig)^[2];
• na reconstitutie aliquoteren in 25 tot 50µg dossisen in insulinespuitjes;
• en vervolgens invriezen bij -20°C voor een stabiliteit tot 6m of in de frigo bij 4°C voor een stabiliteit tot 4m^[3];
• niet in een glazen recipiënt bewaren (de molecule adhereert aan glas);
• na ontdooien niet terug invriezen, ook geen nofrost diepvriezer gebruiken (warmt regelmatig automatische op).

Men kan dit ook allemaal toepassen op Synacthen, maar gezien de lage kostprijs kan men even goed een halve ampul (125 µg) geven aan een kat of kleine hond en een volledige (250 µg) aan een grote hond.

Indien behandeling met cortico’s levensnoodzakelijk is (bvb. Addison crisis), gebruik dan dexamethasone. Anders de test minstens 2-3d uitstellen

Hond^[4]

1. Neem een basaal serumstaal
2. Injecteer 5 µg/kg (lees ook Kostverlagende maatregelen) IV of IM
3. Neem een tweede serumstaal na 1u

Monitoring trilostane: 2-3u post-pil, 7-14d, 4w, 12w, om de 3m

Monitoring ketoconazole: 2w na inductie, om de 3-6m bij onderhoudsdosis

Kat^[5]

1. Neem een basaal serumstaal
2. Injecteer 5 µg/kg (lees ook Kostverlagende maatregelen) IV (hogere piek)
3. Neem een tweede serumstaal na 1u

• de absorptie bij SC toediening is slecht
• IM toediening is pijnlijk en wordt niet goed verdragen door katten

Paard

250 µg/dier iv, basaal staal + 2h p.i.^[6]

Referentie-interval

Conversie

µg/dL x 27.586 = nmol/L

nmol/L x 0.0362 = µg/dL

Interpretatie

Hond

Hypoadrenocorticisme

Alle honden met primair, secundair of atypisch hypoadrenocorticisme hebben een lage basale cortisolwaarde (<2 µg/dL).^[7] Na stimulatie stijgt de concentratie niet of amper (<3µg dL). Daarom is het de gouden standaard om Addison aan te tonen.

Iatrogeen hyperadrenocorticisme

Spontaan hyperadrenocorticisme

Het principe berust op het feit dat een hyperplastische of tumorale bijnierschors een grotere cortisolreserve heeft dan een normale bijnier.^[8]

De testspecificiteit bedraagt 85%. Sommige klinisch normale honden en dieren met andere chronische ziekten reageren met een abnormale verhoging. De gevoeligheid bedraagt 80% voor hypofyse-afhankelijke Cushing (HAC) en slechts 56% voor bijniertumoren (BT). 20% HAC gevallen worden niet onderkent en nog eens een 20% reageert slechts borderline. Men kan geen onderscheid maken tussen HAC (85-90% van de gevallen) en BT (10-15%). Diagnostisch scoort deze test met ander woorden niet zo goed en is in de meeste gevallen een LDDST efficiënter.

Indien het resultaat niet diagnostisch is, maar de symptomen sterk verdacht, is een LDDST aangeraden.

Kat

<2 µg/dL (<50 nmol/L)	Hypoadrenocorticisme
2 - 6 µg/dL	Hypoadrenocorticisme mogelijk
>6 µg/dL	Hypoadrenocorticisme uitgesloten
<6 µg/dL (<165 nmol/L)	Iatrogeen HAC
12 - 15 µg/dL (330 - 410 nmol/L)	Suggestief voor spontaan HAC
>15 µg/dL (> 410 nmol/L)	Sterk suggestief voor spontaan HAC

Bij katten is de test niet zo gevoelig voor de diagnose van HAC: slechts 50 - 65% van de gevallen kunnen hiermee aangetoond worden. Bovendien kunnen ook katten met andere chronische aandoeningen positief blijken.

Monitoring

Een goed gecontroleerd HAC heeft <6 µg/dL post-ACTH, waarden >10 µg/dL gaan heel waarschijnlijk gepaard met symptomen. De targetconcentratie ligt tussen de 2-6 µg/dL. Een eerste evaluatie gebeurt na 7-14d. Vervolgens op 4w, 12w en dan om de 3m.

Klinische verbetering, 2-6 µg/dL = behandeling ongewijzigd voortzetten
Geen klinische verbetering, 2-6 µg/dL = dosis verhogen of herevalueren na 4w
Geen klinische verbetering, >6 µg/dL = totale dosis verhogen, bid therapie
Klinische verbetering, 6-10 µg/dL = behandeling ongewijzigd voortzetten, nauwer monitoren 
Klinisch inorde, <2 µg/dL = overweeg 5-7d behandelingsstop, herstarten aan lagere dosis
Klinisch slecht = therapie stoppen, diagnose herevalueren

Trilostane

Tijdens klinische studies worden de meeste dieren gestabiliseerd met 2-5 mg/kg/d. Als aanvangsdosis wordt vooral bij kleine honden (<10kg) de kleinst mogelijke dosis aangeraden.

Volgend beslissingsschema werd opgesteld voor post-ACTH cortisol metingen:

<1 µg/dL, stop trilostane gedurende 48u, daarna opnieuw met kleinere dosagevorm, hertesten na 2w
>5 µg/dL, verhoog dosis met groter dosagevorm, hertesten na 2w
1-5 µg/dL + klinische beterschap, onder controle, hertest om de 3-4m
1-5 µg/dL zonder klinische beterschap, overschakelen naar bid, hertest om de 3-4m

Mitotaan

Een dosis van 40-50 mg/kg geeft meestal binnen de 5-10d resultaat; sommige dieren en vnl in geval van bijniertumoren vertonen slechts een minimale respons na 30d behandeling; ook individuele verschillen in absorptie, metabolisme en microsomale enzyme-inductie door andere geneesmiddelen kunnen een invloed hebben op de efficaciteit. Wanneer na initiële therapie de cortisolspiegel post-ACTH <2 µg/dL bedraagt en het dier klinisch gezond is, wordt de onderhoudstherapie ingesteld maar verlaagd tot 25 mg/kg. Bedraagt de post-ACTH waarde <2 µg/dL maar is het dier systemisch ziek, moet de behandeling gestopt worden en prednisone toegediend worden.

Ketoconazole

Initieel 5 mg/kg bid gedurende 7d, indien geen problemen 10 mg/kg bid gedurende 7d. Bereikt men met deze dosis geen post-ACTH cortisolspiegel <5 µg/dL mag men tot 15 mg/kg bid gaan. Bij tekens van anorexie, depressie, braken of diarree onmiddellijk stoppen en starten met prednisolone. Voor ketoconazole en metyrapone is de reductie na ACTH-stimulatie evenredig aan de mate waarin de cortisolsynthese geïnhibeerd wordt. 25% van de dieren reageert niet.

Referenties

Links

• Info Trilostane in het BCFI repertorium (het blauwe boekje)
• Info Vetoryl® Dechra